「Gパワーズによる液体窒素を使った冷熱実験」申込フォーム

出張授業「Gパワーズによる液体窒素を使った冷熱実験」のお申込みフォームです。
 
【お知らせ】
お申し込み後、北海道ガスより予約確認の電話連絡をさせていただきます。

＊日程の調整には2週間〜1か月ほどいただきます。

*は必須項目です

*学校名

*住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*ご担当者氏名

姓 名

メールアドレス

(確認用)

*ＴＥＬ（半角数字でご入力ください）

- -

*学年

*人数

---

実施する場所（教室）をご記入ください。（記入例：〇階　視聴覚室）

※推奨する実施教室 Gパワーズ：視聴覚室、多目的室等広めの教室

ご希望日時をご記入ください（土日祝を除く）
※半角数字でご入力ください

第1希望日　日付

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

開始時間（記入例：11時35分〜）

第2希望日　日付

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

開始時間（記入例：11時35分〜）

第3希望日　日付

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

開始時間（記入例：11時35分〜）

事前にご用意・ご調整いただきたい事項についてご確認ください。

駐車場所（ワゴン車（ハイエースクラス）2台分）をご用意ください。 スタッフの着替えができる場所（会議室等）をご用意ください。 電源（コンセント）2か所（教室の前１カ所、後ろ１カ所）を使用させていただきます。 サイエンスショーの準備、設営等で、開始時間の1時間半ほど前から会場となるお部屋を使用させていただきます。

プログラム中に机を使用する予定です。会場（教室）でご準備いただける机の本数をご記入ください。

台 ※：会議用テーブル（1,800�o×450�o程度）×3台以上をお貸しいただきたくお願い申し上げます。

プログラム中にお花を液体窒素に入れる実験を行います。お花4本は当社で用意しますが、学校側でお花をご準備いただければ、追加で他の子供たちにも参加いただけます。追加希望があれば、人数をお知らせください。追加希望がない場合は「0」とご記入ください。

人 ※人数が多い場合、授業時間が延びてしまう可能性もございますので、あらかじめご了承ください。

*本プログラムの活用目的をご記入ください。

理科 社会 総合 家庭科 クラブ活動 その他

本プログラムを知ったきっかけをご記入ください

ホームページ 小学校への郵送資料 口コミ・紹介 過去に利用したことがある その他

保護者さまが参加される場合は人数をお知らせください。

人

その他、ご要望などがございましたらご記入ください。